Rozpoznanie i różnicowanie zespołu rwy kulszowej
Rozpoznanie i różnicowanie rwy kulszowej można w skróce podzielić na cztery etapy:
- badanie podmiotowe (wywiad),
- badanie przedmiotowe,
- badanie neurologiczne,
- badania dodatkowe.
W wywiadzie powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na:
- wiek,
- aktualnie wykonywany zawód,
- przebyte urazy,
- należy przeanalizować chronologię bólu,
- określić ostrość bólu, lokalizację, promieniowanie,
- czynniki łagodzące (odpoczynek, aktywność, ćwiczenia) i pogarszające (kaszel, kichanie, wysiłek).
Dla danych odpowiedzi można przypisać jedną z przyczyn tj.:
- ból poprzedzony urazem lub skrętoskłonem - uszkodzenie krążka międzykręgowego, złamanie lub ból przeciążeniowy,
- silny ból w staniu i siedzeniu, zmniejszający się w pozycji leżącej- nowotwory,
- ból z parastezjami lub promieniujący do kończyn- przepuklina krążka, guzy i torbiele w kanale kręgowym;
- ból zwiększający się podczas ćwiczenia- chorobę zwyrodnieniową lub stenoza kanału kręgowego;
- ból zmniejszający się w czasie ćwiczeń- spondyloartropatia,
- ból podczas odchylenia kręgosłupa do tyłu- choroba Baastrupa;
- bóle przy kaszlu bądź kichaniu- stenoza kanału kręgowego, przepuklina jądra miażdżystego;
- ból zmniejszający się w staniu- stenoza kanału kręgowego,
- bóle nasilające się przy dłuższym staniu, chodzeniu- spondylolisteza,
- ból miejscowy, rozlany- w chorobie zwyrodnieniowej, korzeniowy w rwie kulszowej, odniesiony w chorobach narządów trzewnych.
Ryc. Test Otta- Schobera: a) postawa wyprostowana; b) maksymalne pochylenie do przodu; c) pochylenie do tyłu.
Następnie przechodzimy do przeprowadzenie badania przedmiotowego w trakcie, którego możemy stwierdzić:
- obecność skoliozy,
- zaburzenia lordoza lędźwiowa,
- długości kończyn,
- ograniczenia ruchu,
- przykurcze mięśniowe,
- palpacyjnie stwierdzamy zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych oraz lokalne bóle,
- oceniamy ruchomość kręgosłupa (testu Otta, testu Schobera, próby palce-podłoga),
- ocena stawów krzyżowo-biodrowych, w diagnostyce różnicowej należy pamiętać
o schorzeniach stawów biodrowych i kolanowych.
Ryc. Objaw Laseque'a.
Niezbędne jest badanie neurologiczne oceniające czucie, siłę mięśniową, odruchy w dolnej połowie ciała.
Badanie neurologiczne umożliwia stwierdzenie:
- bólu samoistnego, promieniującego do odpowiedniego dermatonu,
- bólów rozciągowych (objaw Laseguae'a),
- bólów uciskowych wzdłuż pnia nerwu.
- segmentarną niedoczulicę,
- zaniki mięśniowe, niedowłady,
- osłabienie lub zaniki odruchów głębokich,
- zaburzenia troficzne.
| Ryc. Objaw Bonneta Ryc. Test Bragarda (świadczący o ucisku | |
| (objaw mięśnia gruszkowatego). na korzenie L4-S1). |
Po zebranym wywiadzie i przeprowadzonym badaniu podmiotowym oraz neurologicznym powinno się ustalić, czy zespół bólowy ma pochodzenie organiczne, czy powstaje w następstwie chorób kręgosłupa, narządów wewnętrznych, chorób rdzenia kręgowego, czy też mamy do czynienia z psychogennym zespołem bólowym. Po weryfikacji wszystkich wyników przeprowadzamy badania dodatkowe w celu potwierdzenia naszej diagnozy:
- Badanie radiologiczne stosuje się we wstępnym okresie (pierwszym tygodniu ostrego bólu krzyża) i jest zalecane jedynie, gdy wywiad lub objawy kliniczne sugerują możliwość urazu, podejrzewana jest poważna choroba ogólnoustrojową (np. nowotwór) lub stwierdzane są zaburzenia neurologiczne.
- Scyntygrafia kości za pomocą technetu jest badaniem bardzo czułym, ale mało specyficznym. Jest przydatna w diagnostyce przerzutów do kości i zapaleń w stawach krzyżowo-biodrowych (w ostatnim przypadku lepsze są badania TK, MRI). Jest dobrym badaniem, gdy chcemy ocenić jednocześnie cały układ kostny.
- Pewne nadzieje w ocenie stanów zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych wiąże się z zastosowaniem kolorowego dopplera USG ze specjalnym kontrastem- uzyskane wyniki były podobne jak w badaniach MRI.
- W uzasadnionych przypadkach niezbędne są badania TK, które dobrze obrazują struktury kostne (np. przy podejrzeniu złamania kręgu), natomiast patologię tkanek miękkich, rdzenia kręgowego i wpuklinę jądra miażdżystego lepiej obrazuje MRI.
- Dyskomanometria opiera się na analizie ciśnienia śródkrążkowego, w określonym czasie po wstrzyknięciu do krążka 1,5 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej.
- Badanie tolerancji krążka na wypełnienie (TDR) opiera się na poznaniu objętości progowej wypełnienia śródkrążkowego do wyzwolenia bólu, który zgłasza pacjent.
-
Czasami w rozpoznaniu pomocne jest badanie elektromiograficzne. Należy pamiętać, że potwierdza ono obecność uszkodzenia lub choroby nerwu, a nie obecność lub brak bólu. Jest najbardziej przydatne w diagnostyce radikulopatii i określaniu jej przewlekłości i stopnia nasilenia, identyfikacji neuropatii obwodowej czy ucisku na nerw obwodowy, a także monitorowaniu progresji uszkodzenia neurologicznego (np. przy różnicowaniu neuropatii nerwu strzałkowego i radikulopatii). Należy jednak pamiętać, że często dopiero po 3-4 tyg. od urazu obserwowane są zaburzenia w EMG. Również nawet do roku od udanej operacji neurochirurgicznej u chorych z ustąpieniem bólów mogą być obecne nieprawidłowości w badaniu EMG.
mgr fizjoterapii Gracjan Basznianin
gracjanin@gmail.com
Bibliografia:
1. Buckup K.: Testy kliniczne w badaniu kości stawów i mięśni, Wydawnictwo PZWL.
2. Deyo R., Rainville J, Kent D.: What can the history and physical examination tell us about low back pain?, JAMA 1992.
3. Prusiński A.: Neurologia Praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2001.
4. Riddle D.: Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther 1998; 78: 708-37.
5. Śliwiński Z., Senderek T.: Kinezjotaping - nowa metoda leczenia?, Rehabilitacja w praktyce 2007.
6. Vroomen P., deKrom M., Wilmink J.: Lack of effectivesess of bed rest for sciatica, N England J Med 1999; 340: 418-23.